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长宁区家庭医生让老人安心“老有所医”

编者按申城社区卫生改革走过了20年，经历三个阶段：第一阶段是1998年开始的以理念转变、功能转换为重点的改革，第二阶段是2005年后以体制机制改革和服务内涵提升为重点的改革，第三阶段是2015年至今的家庭医生签约服务从服务模式到体制机制的全方位改革。

这三次改革中，从北新泾列入全国第一批改革试点，到全国第一批成立社区卫生服务中心，成立全国第一家实名制“家庭医生工作室”，再到如今的围绕家庭医生“签而有约”的改革，长宁区一直走在前列。日前，本报和市卫生计生委一起策划，本报记者蹲点长宁区多家社区卫生中心，多角度观察长宁如何做实家庭医生制度的新探索。其中，既有家庭医生的努力和付出换来的百姓认同和褒扬，也有他们对下一步各方协同和政策配套的期待。希望调查对正在进行的社区卫生综合改革有所启示。

张先生拄着拐杖，在妻子的搀扶下缓步走进诊室，“你来采访严医生？可要好好帮我们夸夸他呀，能有这样优秀的社区医生真是老百姓的福气！”

2018年69岁的张先生5年前突发出血性脑卒中，漫长的康复期让这个家庭从最初的绝望走向如今的信心满满：“有严医生的日常关照和石医生的康复理疗，我从一开始瘫痪在床上根本不能动，到现在已经能下地走路了，亲戚好友都说这是个奇迹。”在夫妻俩看来，长宁区华阳街道社区卫生服务中心医生严纬、石向东就是“亲人”，“有个时兴的词叫‘用脚投票’对吧，现在我们就把这一票投给社区医生。”

上海市新一轮社区卫生服务综合改革启动，长宁区新泾、华阳社区等成为首批试点单位。在“家庭医生签约2.0版”中，以家庭医生为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约进一步推行，目前已覆盖全市300余万居民。签约一人、履约一人、做实一人，“签而有约”的家庭医生正在凭借自己的优质技术与服务，让越来越多居民主动留在家门口。

有效签约解决居民心头两桩大事

“我从事社区医疗服务工作20多年了，感觉近几年来居民的接受度、信任感越来越高，我身上的担子也越来越重了。”仙霞街道社区卫生服务中心茅台花苑站点家庭医生赵静主要服务于仙逸居委居民，目前共签约2800余居民，其中“1+1+1”签约覆盖千余人，“签约责任制让我们把工作做细做实，也给居民们带来了实在的便利。”

在华阳街道社区卫生服务中心潘东服务站，记者在家庭医生张冬梅的工作系统里看到了签约责任制的各项指标要求，除了签约率之外，家庭医生首诊率、定点就诊率、转诊比例、转诊到位率、预约门诊率等分别反映着家庭医生的工作实效，最终得出有效签约率，“签约率高、履约率低的时代已经过去了。”

虹仙社区卫生服务站有位“明星家庭医生”叶晓景，她带领两名年轻医生管理着虹仙、虹纺两个小区的4200余位居民，不仅在区内是签约服务量最多的医生，有效签约率也高达80%。李阿婆有“糖尿病足”，以往总爱去大医院就诊，一次足底溃疡让她不得不求助于叶晓景，“她亲自上门来给我换药，那味道我自己都受不了，她却连眉头都没皱一下。”经过治疗方案调整，李阿婆的血糖逐渐稳定了，脚部的伤口也愈合了，“她改变了我对家庭医生的看法，邻里间口口相传，大家的接受度就慢慢提高了。”

潘东居民沈阿姨坦率地告诉记者，以往大家的担心主要有两点：第一，社区医生看不了大病；第二，社区配不到好药，“但这两个问题，现在看起来都能解决了。就拿我父亲来说，张医生发现他情况不好，立即通过绿色通道转诊到同仁医院做了心脏手术，之后长期需服用的立普妥、阿司匹林等药物也通过长处方和延伸处方直接在社区购买，不仅不用奔波排队，费用上也省了不少。”

据悉，长宁区内“1+1+1”签约居民大多通过家庭医生与同仁医院、华东医院“绑定”了转诊通道，仅茅台花苑站点的3名家庭医生在一个月内就转诊了79人次。这些家庭医生的手机里，转诊微信群永远置顶，“我们能做实社区托底服务，也离不开整个医疗体系的扶持与支撑。”张冬梅说。

从坐等到出击，家庭医生不再“孤军奋战”

正如张冬梅所言，如今长宁区正在着力打造形成医防融合、上下联动的全周期连贯性诊疗链闭环管理模式，“社区卫生服务中心—家庭医生工作室—家庭—居委会—二三级医疗机构”的五站式服务有的放矢、补齐短板。“从‘坐等患者’到‘主动出击’，我们越做越有底气。”天山路街道社区卫生服务中心家庭医生陶齐渊说。

2015年底，天山社区卫生服务中心试点孵化“家庭医生工作室”，陶齐渊成为首批负责人之一并获得了工作室冠名权。针对居民老龄化的明显趋势，陶齐渊选择神经内科作为业务能力提升的主要方向。天山社区卫生服务中心主任毕芳芳告诉记者，如今工作室和同仁医院神经内科进行了结对，每月都会派驻家庭医生轮流前往同仁医院专家门诊跟师，这些社区医生在科研上也实现了零的突破：《家庭医生模式下以家庭医生为单位的社区脑卒中预防》课题已在核心期刊上发表2篇成果。

除了提升业务能力，如何能让服务真正暖心、贴心，长宁区卫计委也始终在思考体制机制上的新突破。严纬介绍，社区影像检查设备相对简陋，不少患者也曾因无法做CT、磁共振而对社区卫生服务中心“望而却步”，“如今我们可以与第三方检验诊断平台进行合作获得检测报告，基层的影像检查也得到了赋能。”此外，针对一些目前未被纳入基本药品目录、但居民需求量超过50人次的药品，长宁区各社区卫生服务中心药事管理委员会定期进行延伸处方范围调整，更不乏“特事特办”的情况：朱阿姨在华东医院接受心脏支架手术后需服用波立维，考虑到其为孤寡老人、行动不便且家庭较困难，也为她打通了延伸处方的通道。

社区配药呼声依旧高涨，需双方理解

沈阿姨说，这些年来，老百姓普遍觉得社区卫生服务中心的医生态度更好、服务更佳，“不是冷冰冰地开完药就让人走，我们有时候还能接到医生的电话，我有高血压，天一热医生就提醒我要来调整药量，这些细节很打动人。”然而她也坦言，“目前社区医院还是老年人多，我们就是图个方便，再好的服务质量有时候也还是替代不了必要的药物。”

她告诉记者，自己有失眠症状，三级医院医生为其开了思诺思，但每次只够半个月疗程，“社区医院目前没有这种药，所以我每个月还是得往返大医院两次。”

严纬也道出了医生的无奈，“目前按市卫计委规定，社区卫生服务中心最多可配药品种类达千种，但依然有许多居民觉得配不上药，这并非是简单的流通问题。”他解释，以抗凝血药物华法林为例，患者应每两周进行一次凝血功能随访，否则可能导致大出血等风险；以治疗甲减的优甲乐为例，年龄、体重乃至季节都对药量摄入有影响，必须进行精细化调整，“这些药品都是老百姓熟识的，但考虑到用药安全，目前社区的确没有开放延伸处方。”

上海市卫生和健康发展研究中心卫生政策研究部主任何江江说，针对这一现状，未来可针对部分药品的精细化使用开展家庭医生培训。同时，家庭医生也应加强居民药物知识科普，从而减少“点菜式”的需求。

如今，贴近居民心的家庭医生正在获得越来越多的理解和尊重。张先生说得恳切，“家庭医生是社区居民们共享的医疗资源，他就像是我们的熟人，给我们解决疾病来临时的燃眉之急。”他指了指手中的拐杖，“我相信在医生的帮助下，总有一天我能丢掉它。”

（摘编自2018年8月10日《解放日报》记者黄杨子顾泳孙刚）