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长宁区天山路街道社区卫生服务中心首创“家庭医生博览会”

这些日子，长宁区天山路街道社区卫生服务中心家庭医生陶齐渊非常忙。除了带好“陶齐渊家庭医生工作室”这支队伍外，在日前举办的首届天山“家庭医生博览会”上，他又找到了新思路：能不能让“1+1+1”签约中的各个环节再顺畅一些？能不能把就诊流程变成家庭、社区和大医院间连接的闭环通路？“4家大医院的30余名专家和我们做了一下午的深入交流，大家开诚布公地谈了长期以来的困惑。以前点对点的被动式开会变成如今面对面的主动式沟通，我觉得，我们家庭医生有了坚实可靠的专家‘朋友圈’。”

家庭医生牵手大医院专家

办一场博览会，让家庭医生“摆摊头”，吸引大医院专家来合作，这是天山社区卫生服务中心管理者灵光一现想到的点子。中心主任毕芳芳说，我们邀请了来自华东医院、同仁医院、光华医院等医院15个专科33位专家，首次大规模、近距离了解家庭医生的实力。这在本市范围内也是首次尝试。

有人不解：社区卫生服务中心与二三级医疗机构合作早已开展，为何非得开一次“家庭医生博览会”？“仔细回想一下，以往都是家庭医生工作室团队定点与某科室专家对接，或者专家盲选社区卫生服务中心前来开设讲座或坐诊，但居民和患者需求究竟是什么？双方医务人员是否能在日常工作中提升能力？这些都不是很清楚。”陶齐渊坦言，以自己的团队为例，脑卒中救治、预防与康复体系是一大特色，不过偶尔也有居民抱怨，无法转诊至心仪的医院，“之前，我们与同仁医院神经内科有业务对接，更多聚焦具体病例的诊疗讨论，但在博览会上与科室专家交谈后，我们发现可以做的还有很多。”

在老龄化日益加剧的城市，脑卒中已成为致死致残率显著的疾病之一，同仁医院神经内科副主任医师张燕说，大众虽愈发重视脑血管疾病，但预防和急救知识的掌握仍不全面。“平日我们接触到的大多为急性治疗期患者，如果有社区家庭医生在前端把好预防关口，高危人群的发病率将大大降低。”博览会上，张燕和陶齐渊一拍即合：以后收治脑卒中患者后，可立即上转至同仁医院明确病情进行介入或溶栓治疗，病情稳定后回到社区卫生站点病房或家床进行康复和用药治疗，一切与同仁医院神经内科保证同质化。“此外，我们也会协助参与天山社区的慢病管理人群二级预防管理，在坐诊、讲座的基础上再深入社区，协助筛查卒中高危人群，如针对颈动脉疾病进行管控。”张燕说，双方还可以进行一些基于有效样本的基础课题研究合作，提升医生的业务能力。

从专科对接到专病对接

家庭医生谢智晋的工作室团队以中医为特色，博览会上，他笑称自己“很贪心”。“我们和华东医院骨伤科、康复科、疼痛科、营养科、肾内科都做了对接。”谢智晋说，“针对老年居民，关节退行性病变和骨质疏松为多；针对职业人群，颈椎腰椎疼痛也不少；高血压糖尿病等慢病人群逐步扩大，他们的肾脏问题也不容忽视。就像三级医院内部的多学科会诊（MDT）模式，社区是否也能搭建与大医院之间的专病联系平台，不再以单独科室为对接对象？”

华东医院肾内科主任医师叶志斌对谢智晋的想法很是赞同：“这次，天山的5个家庭医生工作室团队中，有两个向我们抛出橄榄枝，谢智晋想与我们在慢性肾病的诊治和管理方面开展合作，尤其是针对糖尿病肾病患者的管理。”

他介绍，我国慢性肾病发生率超过10%，在老年人群中高达30%，但其知晓率、治疗率和治疗达标率都极低，有些患者首次就诊就已存在严重肾功能损害，腹透血透患者不在少数。“我们接触到的很大程度是末端患者，社区如果铺开一张预防早筛大网，或许能改变现状。”然而，即使在上海，所有社区也基本没有在肾病诊治方面接受过系统训练的医生。“因此，博览会上，我们和谢智晋团队达成共识，可通过组建家庭医生—社区肾脏病工作室—三级医院专家的系统式团队，协同采用互联网手段对慢性肾病患者进行长程管理，从而提高诊治效果，并为社区培养擅长肾病诊治的全科医生。”谢智晋还补充，肾病患者需要高质量的优质蛋白饮食，因此团队还特别对接营养科，为居民和患者提供吃什么、怎么吃等日常营养方案。华东医院营养科已开展通过App计算热量、蛋白质等食物的摄入成分分析，未来，天山社区的肾病患者也可接入平台端口，在家门口获得规范食谱。

双向选择带来无限可能

天山社区卫生服务中心质控科科长谈玉婷说，“家庭医生博览会”成功举办让大家都有了信心，条件允许的情况下，今后每年都会举办，希望能成为家庭医生和大医院专家深入交流的平台。

“大家都说，家庭医生是社区居民健康‘掌门人’，而家庭医生若要真正拥有这份底气，必须汇集全市所有医疗机构的强大资源。”中心党委书记史生铭说，从以前的专家下社区、双向转诊，再到如今全专结合的紧密合作，家庭医生把“朋友圈”愈发扩大，最终受益的就是老百姓。

谢智晋透露，2019年3月前，各家庭医生工作室团队将拿出方案细则，如联合制定社区常见肾病诊治的规范化方案，遇到反复尿感、体检中发现蛋白尿、血尿的患者如何建立转诊通道；已确诊的慢性肾病患者药物管理、生活方式干预、定期随访检查等；健康人群的疾病科普、饮食管理方案等；社区平台的肾病早筛工作开展等。目前社区平台可检查尿常规、尿微量白蛋白、尿肌酐与肾脏超声，“我们会尽快针对有高血压、糖尿病、冠心病的患者率先进行试点定期筛查。”

从被动“等患者上门求医”，到主动“上门进行健康管理”，家庭医生正在携手大医院专家共同打开社区新平台。叶志斌说，比起医生业务交流活动，天山社区的“家庭医生博览会”更是一项颇有创意的为民服务项目，“开放、合作、交流，第一次彼此开放的双向选择给我们带来了无限可能。”

（摘自2018年12月11日《解放日报》记者黄杨子）